Intervento dell'Avv.to Renato Mantovani, Studio Mantovani

Farmaci off label in psichiatria e loro possibile validazione con studi osservazionali

Nella psichiatria l’impiego di farmaci off-label rientra nella normale e quotidiana prassi terapeutica. Con gli odierni orientamenti giurisprudenziali, che vedono gli eventi avversi derivanti dalle reazioni a tali trattamenti farmacologici come ipotesi di comportamento delittuoso quello del medico proscrittore qualora non sia attenuto a determinate cautele,  desta una crescente e purtroppo motivata preoccupazione.

Ricerche di mercato sembra che portino a valutare come in ambito comunitario circa la metà dei farmaci oggi in commercio non siano stati studiati su pazienti al fine di un controllo post marketing (con studi clinici sperimentali di fase 4) ma questo può avvenire (ed è auspicabile che avvenga sempre più) non necessariamente solo per le stesse indicazioni terapeutiche  e quindi per la valutazione dei possibili eventi non benigni o effetti collaterali che l’uso del farmaco off label può indurre .

Mentre nell’uso secondo “bugiardino”  possibili  eventi avversi inaspettati che comunque di massima non comportano alcuna efficacia terapeutica non comportano responsabilità (e conseguente rischio di azione giudiziaria) per il medico proscrittore qualora il farmaco sia stato proposto in modo appropriato in relazione alla patologia che si vuole aggredire, cosa diversa quando analogo evento collaterale non previsto e non preventivamente indicato come possibile mediante formulazione scritta con sottoscrizione di adeguato modulo di “consenso informato.

Infatti la prescrizione o la somministrazione diretta in struttura sanitaria di farmaci off-label , che nella pratica clinica quotidiana è ormai  la necessità quasi inderogabile, può creare problemi giudiziari nel caso di eventi avversi imprevisti o non sufficientemente clinicamente controllati.

Su tali preliminari osservazioni è sicuramente utile, quantomeno buona prassi clinica,  identificare   quelle che possono essere qualificabili come  priorità cliniche specifiche che possono essere soddisfatte solo con l’utilizzo in modalità off-label dei farmaci abitualmente  entrati nell’uso comune nella quotidianità della attività clinica

Quotidianità e comprovata efficacia nonché affidabilità è bene però che vengano documentate con l’utilizzo di vali protocolli che ne valutino la positività terapeutica con l’esecuzione di studi osservazionali da condurre possibilmente con attività sperimentale multicentrica nei vari ospedali nazionali dotati di efficienti  reparti di psichiatria.

Lo scopo dovrebbe essere quello di ottenere opinioni scientifiche sui farmaci off-label più comunemente usati nella psichiatria moderna identificando  aree terapeutiche appropriate  dove gli studi clinici su questi farmaci sono stati validamente o coscienziosamente condotti monitorandone efficacia e possibili eventi avversi che, individuati come tali, possono poi essere adeguatamente controllati e resi non pericolosi per la salute del paziente.

Uno serie di  studi osservazionali condotti con tale intento potranno sicuramente rappresentare un valido  requisito per garantire un impiego “tranquillo” dei farmaci comunemente usati come  off-label  e consentiranno, se malauguratamente se ne presentasse la necessità,  di poter provare in sede giudiziaria, documentazione scientifica alla mano, che non si è azzardato in alcun modo una terapia comunemente accettata dalla comunità scientifica e comprovata con attente ed appropriata attività di controllo.

Studi osserva zonali da ripetere se possibile nel tempo allo scopo di addivenire ad eventuali revisioni delle linee guida che verranno a governarle il comune utilizzo richiamando le evidenze sperimentali documentate sopperendo così, fino a  giustificare, all’assenza di indicazioni terapeutiche “autorizzate”.

E’ comunque opportuno chiarire, come già accennato all’inizio di questa relazione,  che non si parla di attività sperimentale di fase 4^ , con la quale si monitorizza il post marketing di un farmaco, ma di “studi osservazionali”  che sono oggi regolamentati dalle “Linee guida per gli studi osservazionali sui farmaci” editatte da AIFA nel marzo 2008.

Come tali devono essere preventivamente ed obbligatoriamente sottoposta a valutazione di valutazione da parte del Comitato Etico competente.

Comunque non si può dimenticare che li studi riguardanti un farmaco per poter essere

considerati non sperimentali ma solo osservazionali devono soddisfare le seguenti condizioni:

1. il farmaco deve essere prescritto nelle indicazioni d’uso Autorizzate all’Immissione in Commercio in Italia;
2. la prescrizione del farmaco in esame (ove prevista) deve essere parte della normale pratica clinica;
3. la decisione di prescrivere il farmaco al singolo paziente deve essere del tutto indipendente da quella di includere il paziente stesso nello studio;
4. le procedure diagnostiche e valutative devono corrispondere alla pratica clinica corrente.
5. Come si vede per i farmaci off-label il primo requisito manca e pertanto credo che si possa parlare di studi osservazionali ”fuori norma” e che per maggiore sicurezza degli sperimentatori e  delle strutture dove di eseguono, siano coperti da idonea assicurazione.

Utile pare richiamare quanto l’AIFA riporta riguardo dell’utilizzo dei farmaci off-label sul proprio sito:

Che cosa è la L. 648/96?

E' una legge che consente di erogare a carico del S.S.N., quando non vi è alternativa terapeutica valida, previo parere della CUF (ora Commissione consultiva Tecnico Scientifica dell’AIFA - CTS):

• medicinali innovativi in commercio in altri Stati ma non sul territorio nazionale;
• medicinali ancora non autorizzati ma sottoposti a Sperimentazione clinica;
• medicinali da impiegare per una indicazione terapeutica diversa da quella autorizzata.

I medicinali che acquisiscono parere favorevole dalla CTS vengono inseriti in un elenco.
L'elenco è visionabile in questa sezione insieme ai provvedimenti/determinazioni nei quali sono indicate le condizioni e le modalità d'uso dei singoli medicinali.
Un elenco (aggiornato a giugno 2011) riepilogativo dei medicinali riporta le relative indicazioni terapeutiche (Malattie o gruppi di malattie contro cui un farmaco è efficace ) e i riferimenti della G.U. in cui trovare i provvedimenti/determinazioni di inclusione completi.

Come si può accedere alla L. 648/96?

Le modalità per accedere alla legge sono indicate nel provvedimento CUF datato 20 luglio 2000 (art. 2).

Cosa deve fare chi utilizza i medicinali della L. 648/96?

Attenersi alle indicazioni riportate nel provvedimento/determinazione di inserimento specifico per ogni medicinale nel rispetto di quanto previsto nel provvedimento CUF 20 luglio 2000 in merito a:

• art. 4: rilevamento e trasmissione dei dati di monitoraggio clinico ed informazioni relative a sospensioni del trattamento;
• art. 5: acquisizione del consenso informato, modalità di prescrizione e di dispensazione del medicinale;
• art. 6: rilevamento e trasmissione dei dati di spesa.